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Fecha de Inscripción (ej: 01/02/1985)

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Cédula de Identidad (sin puntos ni guiones)

Credencial Cívica

Fecha de nacimiento (ej: 01/02/1985)

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Localidad

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Celular

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Localidad

Si desea debitar la cuota social por tarjeta de crédito VISA, MASTER, OCA , descargue aquí el formulario y envíelo por mail a: contactoaou@aou.org.uy o por Fax:. 29001572

Fecha de graduado (ej: 01/02/1985)

Facultad

En el caso de ser estudiante, favor adjuntar la constancia de estudiante



Presentado por los socios activos

Nombre

Teléfono

E-mail

Nº de Matricula



Nombre

Teléfono

E-mail

Nº de Matricula



Fondo de Protección Social.

Dr.Dra.
Socio activo de la Asociación Odontológica Uruguaya nombra beneficiario (s) para todos los derechos que acuerdan las disposiciones reglamentarias del Fondo de Protección Social de fecha agosto 11 de 1958, a:



Nombre

Cedula de Identidad

Quién(es) percibirá(n) el importe vigente a la fecha de fallecimiento. Dicha suma será prorrateada en partes iguales en caso de ser más de uno los beneficiarios designados. Para proceder a su cobro será indispensable la presentación del Certificado de Defunción y documentación de identidad

Importante: para que tenga valor legal debe pasar por la AOU para firmar la solicitud de FPS.



Fecha:(ej: 01/02/1985)

Nombre Completo: